over 4 years ago

柯紹華
原文臉書網址

《對不起借過,讓專業的來!》告訴你服貿協定醫療部分的真正眉角問題在哪裡。 (文長不喜勿入,歡迎理性討論。但是沒進來看完就不要說反對服貿協定這樣簽的人根本沒看過條文,有些眉角你就算看懂條文也不見得明白)

2014年3月22日 21:31

關於服貿對醫界的衝擊,醫勞盟於日前發表了正式聲明 ( http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/politics/20140321/364541/)。但是仍有許多會員進一步詢問細節。此外,這幾天都有記者來電詢問服貿醫療的相關議題,為了避免被曲解或是斷章取義,乾脆在這邊完整的論述。

  1. 首先,坊間流通的反服貿懶人包的醫療部分寫得太簡略,這是事實,所以才會留了一堆可以被批評的漏洞。反對現行服貿協議醫療內容的主軸不是在於服貿通過之後台灣醫師會立即大量出走,中國醫師會湧進,或是台灣醫師從此會只看有錢人之類。如果是這樣,那也太小看台灣醫界百年來的良心與職業堅持了。

  2. 服貿協易的重點不是本文,眉角是在如上圖,附件的特定承諾表裡。對醫界的衝擊最重要的是要從醫院的營收結構切入。大家參考附圖的服貿條文。以目前的醫院經營,其實大部分健保醫療勞務項目業務都只是打平成本而已,也就是醫師看病,護理人員照顧病患的部分,大概健保收入就等於人事支出加上周邊固定成本與變動成本攤提。醫院的利潤是來自於藥品差價,醫材差價,還有各項公共衛生政策補助款,以及健保外營收項目(從自費醫療項目到停車場美食街)。好,請大家倒過頭來想,今天中資進入台灣,撇開政治目的,在商言商會投資的是什麼?絕對不會是這些無利可圖的健保醫療項目,而是這些周邊獲利部分。今天假設台灣的某家財團法人醫院和中資談,依服貿內容增資30%好了(其實增資比例可以更多,服貿條文只規定董事席次,沒有規定捐贈金額佔原資本額比例,而且沒有阻止中資找台灣人頭,這是另一個談判內容的漏洞),醫院拿了這筆錢會拿來投資什麼科別項目才對中資的董事們有交代?這樣想就很容易明白了。絕對不會是現況艱困的內外婦兒急診五大科,五大科的問題是在於外部的健保給付架構以及整個醫療體系的結構問題,內部再怎麼資本支出都難以改變營收及獲利結構。這也是為什麼醫勞盟論述主軸是沒有解決五大科和醫療崩毀問題就不要談服貿的最主要原因。

  3. 中資的另外一個切入點,是收購目前已經經營困難的地區中小型醫院,然後改成獲利科別的專科醫院。同上第2點,當現有醫療院所的獲利科別被中資的中小型醫院競爭稀釋,沒有獲得中資挹注的各醫院的健保醫療財政狀況只會更險峻,留在現有醫院的大家只會更被血汗。(所以對現況財務極度困難瀕臨倒閉的中小醫院經營者和醫療從業人員有沒有好處?有)

  4. 整個服貿協定醫療部份最重要的眉角與最嚴重的漏洞,不是醫院部分的條文,而是下一條的醫療設備租賃業。首先,開放這個部分然後完全沒有持股與董監事限制,等於大開後門讓中資可以進來這個市場併購壟斷,之後就予取予求。醫療設備租賃業在中國就是這樣搞的,而且是特許行業,只有特定背景的人士或集團才能拿到該地區的證照,醫院完全就是這些公司賺錢的前台而已。去談服貿的人顯然對這個領域是外行,或是不熟悉中國醫療市場的細節現況,才不知道這個醫療設備租賃業才是致命的罩門。這個條文就完全讓前一條的醫院條文內容限制形同虛設。原先在醫院條文限制是財團法人醫院,而且只能以捐贈模式,就是以台灣現有的財團法人醫院相關法規,沒有所謂持股比例與盈餘分配比例的問題。原先去談判的行政官員應該是以為這樣就可以保障中資只進不出,而且主導權在以台灣人為主的董事會。但是加上這一個醫療設備租賃業的條例,等於是大開後門。首先,醫療設備租賃業大至直線加速器小至血糖機血壓機都可以租賃,一旦財團法人醫院有獲利,就可以藉著拉高設備租金的方式將盈餘洗出去,這一點以現有的相關法規而言,完全無法阻止。這也是為什麼醫勞盟的正式聲明會強調必須先健全現有財團法人醫院的會計規範,並嚴加罰則,否則對這個金流漏洞完全無計可施。另一方面,醫療設備租賃業是高度資本囤積的產業,市場競爭完全是仰賴資金的口袋深度。中資若是結合中國的銀行與金控進入這個市場,以目前雙方的規模差距,台灣本地的資金勢必難以抗衡。一旦這個市場經過一段時間的競爭之後被並構成寡頭壟斷甚獨佔市場,台灣醫院對設備租賃的議價能力將會大幅下降,醫院經營的成本一旦提昇,血汗醫院的情況更難改善。

  5. 至於大家關心的另一個問題,單一醫師的收入會不會更多?看科別有可能。中資來台初期,一定會不計成本高價吸收台灣醫師及護理人員作為服貿入台有益的宣傳,但是這就完全不是商業考量而是政治考量,看對方背後的金主口袋有多深願意燒錢燒多久。當然在這個階段如果各位醫療同仁們為了養家活口想轉職也是無可厚非。但是中資也不是笨蛋,這種模式的資金回收方式,就是之後一定會背後綁對岸的醫療院所,開始變成無償或低價強迫輪調,今天在台灣多拿的薪資可能只是和現有私人飛刀手假日多拿的部分差不多罷了。

  6. 再來就是條文中那個第四點的人員部分同電腦及服務業相關承諾(見上圖),雖然表面上衛服部還沒有開放中方醫事人員執照,但是依這個第四點,中方醫療人員還是可以以主管職或專家身分來台,最長還可以停留三年。至於沒有證照能不能實際從事醫療操作,或是就算查到了又怎樣有多少罰則,這個大家心知肚明。這個部分在西醫領域因為目前中國的醫療教育還是以中文內容與中文記錄為主(但已逐漸朝向英文改變),要直接引入中國醫師來台執業有實質上適應的困難。但是在中醫師,以及專科護理師方面,就非常可能引進中國的醫師人力在台灣的非法臨床執業,以降低(特別是財務困難的中小型)醫院的營運成本。尤其是專科護理師,由於現有的相關法規及各級醫院評鑑當中對專科護理師的角色定義仍然有某種程度的模糊,但是專科護理師的薪資卻已經是許多醫院經營者在意的負擔。中國作為全世界少數醫師人力比護理人力多的國家,完全可以將基層住院醫師輸出至台灣從事醫療助理或取代專科護理師的工作。這也是為什麼醫勞盟的論述中提到,在現有的分級醫療制度無法落實,醫療資源與病患過度集中在醫學中心的實際問題沒有解決之前,不接受服貿協定醫療內容的主要理由。

  7. 對於民眾端的影響,除了現有的醫療崩毀現況不會因為服貿協定而改善,甚至還會雪上加霜之外,長遠的影響在於台灣醫院在中資介入之後,如果如上第4點的兩岸定期輪調,就會影響對台灣民眾的醫療提供。而且更長遠的,就是對於台灣承襲百年的優質醫療教學傳統,產生不可逆的斷層傷害。這才是對台灣現仍勉強維持優勢的醫療國力根本掏空。

  8. 在現有台灣醫療崩毀的解決方案上,我們期望的一個解決方式是讓台灣的醫院背後的經營者,可以結合台灣優勢的生醫產業前進中國,不管在醫藥物流,中醫藥原料市場,新藥研發,醫材醫藥證照取得,長照事業等各方面,能在中國市場開展事業甚至獲利。這樣的產業鏈延伸,可以讓台灣現有的醫院成為整個醫療產業的研發基地,符合『台灣研發,中國市場』的整體戰略。但目前中國對上述相關醫療產業的法規限制與實務刁難仍多,以致於台灣的相關醫療產業一直無法在中國與之平等競爭。這是解決台灣醫療崩毀現況的重要活路,但遺憾的是,在此次服貿談判當中,完全不見相關的論述與爭取,只是讓台資得以獨資在中國設立醫院(而台資醫院在中國的經營困境,這是另外一個議題,就不在此詳述),也不見服貿對台資醫院在中國現有的經營困境有什麼進一步的解決或是保障。

  9. 其實服貿醫療引進中資還是可以有對台灣醫療界正面的地方,只是要看怎麼談判怎麼操作。如上述的第3點進一步延伸,雖然中國對台資開放獨資設置醫院,但是對台資醫院的設置地點還是有所地理限制。相對而言,如果對中資引入台灣醫療院所的所在區域加以規範,或許有機會可以改善偏遠或醫療缺乏地區的醫療現況。(是說有機會啦,還要看這樣人家願不願意來)。但是這些就要看相關的配套及施行細則,偏偏這些相關的論述都不見行政部門著墨。

個人從去年服貿議題開始之初,就和醫勞盟關心這個議題的朋友們就醫療法律以及經濟財政各種層面分析研究,並提出相關的建言。民間團體用功的真的很多,但是讓人生氣的就是從整個談判過程,政府就是閉門造車不聽民間團體的意見,每次政府公聽會發開會通知,都是今天收文明後天開會,與會的大部分也都是特定立場的民間團體,醫勞盟要去開會都還要感謝關心醫勞盟的朋友們告知消息之後,主動打電話去行政部門爭取。但是談出來的結果就是如上所分析,完全就是爛到一個不行。這樣的談判結果硬是要通過,還傲慢的認為已經善盡溝通,是民間團體不懂服貿細節,如此的政府的態度怎麼不令人生氣。

← [文化] 李亞梅:電影業助益不大影響有限 [運輸] Yang:公聽會程序正義、運輸業很擔心(公聽會稿) →