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轉自ptt Gossiping版 作者 midas82539 (喵)

我是做藥品相關工作的,我想在醫事這塊可以補充幾點。

在醫療事業類別中,服貿中對台的開放是限定省市層級的獨/合資醫院

相對的台對中是僅限制『大陸人士僅擔任董事會董事達1/3席次』、持股、投入資金無上限

如果不想了解的話,就只要知道這個結論就好:簽訂後大陸市場只是看得到,但吃不到

但台灣近7成的私立醫院卻會有被中資收買、併購的危險。

先講利,為何看的到、吃不到?因為:

1.各種繁雜的行政許可、檢驗、官僚程序,關關耗時耗錢

2.經營必面對的重稅成本

3.過飽和的大陸公立醫院市場

4.低醫保下的低給付與診療收入

(A)高資本門檻與繁雜的行政程序及費用

首先,如果你要在福州獨資開辦一家醫院,不要作大作三級(地區醫院)就好,以該地的法規條件,你必須要有5,000萬元人民幣的資產證明才能註冊醫療法人不多,只要2億4千萬台幣就好。然後你要有家醫、內科、婦產、兒科、外科五個科別、外加ER(急救)、OR(開刀房),很抱歉你每個科別都要各別的申請文件,說明你要怎麼做、要怎麼招、怎麼收費,然後4科+ER,OR共6個,一樣排隊等許可,許可完後才能再申請建築許可,之後是申報醫院醫材──各個科別都有不同的檢查跟標準規範,然後一樣申請→查核→申覆→查核→許可這些關卡都要規費還有各種行政程序費用。一般來說有背景能得到地方政府幫助到位的醫院,最快最快也要燒一年的錢,私立醫院花3~5年走完所有程序才開始招人營業其實是很常見的事情。

所以就算是台灣在大陸的醫院,其配備都不會像台灣醫學中心或公立區域醫院一樣完備RC(呼吸治療)、ICU(加護病房)、NICU(新生兒加護病房)、ER(24小時急診)、癌症化療、安寧病房、血液透析都有;因為每一項申請都要花錢,除非是像慈濟這種不怕沒錢的,否則都會面對科別精打細算地衡量能夠苟活的組合。

不要說醫事業界,衛生署也有多次到大陸考察對岸台資醫院的經營現況,報告行政繁雜也都已經是常識的共識,我實在不能理解為何寧當自己沒去過大陸再畫大餅?

2.混亂的醫學訓練系統,被壟斷的醫師培育

大陸醫學教育有專科、也有大學科系,專科3年,5年、大學也有5年,7年(+碩),8年(+博)

跟台灣管制綁定附屬教學醫院不同,大陸是專科跟本科並行制,所以教學有可能和實習脫鉤。最大的原因在於法規規定必須要3甲等醫院才可作為醫學醫院──而這些醫院招收早已被大校所壟斷;所以比較小的醫學院或專科,他們的學制就不見得保證能讓醫學生去教學醫院受訓,而變成學校教什麼,你就選什麼:例如學校開口腔、耳鼻、眼科那麼你讀5專的話,就課堂上臨床學3年,再選個科專業2年,畢業前準備申請實習醫院然後你就畢業了。

這個並立制的結果,就是掛名醫學文憑的畢業生,品質良莠不齊。

專科的醫學畢業生鐵定實習時數比不過大校的醫學院畢業生,但他們也要工作所以他們就只能屈就於較差的民間醫院領較差的待遇。

有人會說那把台灣醫師整團移植──法規上有問題:目前台灣醫師在大陸的換照係指『短期行醫照』,不然你就要重考跟菜鳥慢慢爬資歷。很多醫師發現這問題但又無法接受重考照薪水降級縮水,實務上就只能當教育訓練的職位,而非實際的行醫但這對台資醫院來說,這通常是人事上無意義的浪費。

就算你考過了,大陸的醫療系統處方、診療都是用中文,台灣醫師寫的英文處方給藥師就被打槍了,教育根本上的差異會讓台灣醫師很難適應。

最後,台資很難跟大陸教學附屬醫院搶優秀的醫學生。因為在大陸醫院必須經過3年才能評鑑有機會升級,那從最低到三甲要幾年?

二乙→二甲→三→三甲 不多,12年。關係超好三就招的話至少也要9年。

但很多因素下,台資醫院很難活到那麼久。

  1. 重稅支出

台灣有7成的私立醫院主要是稅賦減免,掌控台灣醫事的衛福部是這樣想的:

我讓你成立財團法人,讓你近乎免稅。但你要加入健保在收入上接受我的管制你的營運利益也要回歸到你的醫療硬體/軟體設備,才會在評鑑通過而良性循環。

但大陸就是把私立醫院當作營利事業,所以你要營利你就要給33%所得稅(中央30%,地方3%)

你要添購、進口醫療設備,也要繳關稅、貨物稅..等相關稅率。

以瑞東醫院為例,他的營業收入扣稅收、人事成本、營業費用、評鑑成本後所剩無幾。前7年都是虧損,到第8年才打平。

3.過飽和的公立醫院市場

和台灣不同,大陸公立醫院的市占率是90%!在國家制度的保障下,公立醫師的薪資會隨職等和資歷一直往上調,服務待遇也會比私立好,所以優秀的大校醫學生都匯流到公立重點醫院。公立醫院也會積極延攬名校畢業生,所以在供給上,私立醫院就只能挑各級公立醫院選過、選過、再汰選過後剩餘的醫師。

公立醫院的門診給付也是以職等來轉換的,按照職等有3,6,9人民幣之差。

藥費跟各種檢測費另計,但相較幾無補助的私立醫院,公立醫院的醫術、費用都會比私立便宜。在一般非罕病、重病的層面下,以台灣社區醫院或專科(RC,洗腎)的策略,幾乎不可能跟大陸公立醫院抗衡。

那麼醫院要怎麼生存呢?

答案就跟30年前的某些醫院一樣,靠藥費回扣。

某些人認為台灣有藥價黑洞,但真正的藥價差存在於一個沒有強制干預的自營市場。

在大陸只有公立醫院像台灣署立醫院有統一標案和合約價,但在私營並沒有干預

和台灣不同,私立醫院占小眾所以私立醫院反而受制較高的進藥價格。

例如NS 500ml 假設公立標一袋16,私立就會到17~18。但這是名目合約價,只要廠商敢給利用搭贈、折讓、扣%等等花招,是可以競爭到低於12,而且一切無不法。

台灣是不論公私立上頭都會有一個健保署,所以在給付上藥費的價差會造成第三方付費問題。(醫事和藥廠分得利潤之價差由納稅人提供),所以他會盡可能干預藥價差。但這在沒有普遍統一的醫療保線之大陸,並不存在這個限制。

就算是公立連標,各區醫院也可以用臨購或部分限制標自己跟藥廠談,而突破藥價干預,這類收錢風氣連帶會使醫界洋溢著收禮品回扣的習慣。讓大陸的公私立醫事機構感到兩難。

因為如果你要以非營利經營,就是不斷砸錢變成醫保契約醫院,你的藥價低,但維持評鑑費用高,診療給付低,油水少,賺錢難。

但你要以營利經營,藥價就高,油水雖多,但稅賦又會把你的油水吃掉,設備都要扣稅,用的醫師也比較差,診療病人不會輕易選擇你家,要營業賺錢更難。

這就是台灣到大陸開小醫院經營下的兩難。

那還有賺錢的方法嗎?還是有:就是一開始就砸數十億直接拼高端的高價病院。蓋下去就灑錢全包,拼最高端的癌症醫療跟vip門診住院系統,而這是台灣某些財團醫院,得意的分野。例如泰字輩、名字有信的、有光的、有長的...

他們才是在服貿通過後真的能在對岸得利活下去的醫院。

再來說弊:

簡言之,不是大陸醫師來台,更不是排擠護理師職缺。

而是許多在台灣被健保重重限制虧損苦撐的私人醫院遭到陸資併購。

我有必要簡述目前的台灣醫事環境。

在台灣健保署的掌控下,台灣醫事市場是呈現一個普遍供過於求的狀態

在藥廠端大小藥廠非常的多,但醫院大客戶有限,結果就是削價競爭

例如最常見的acetaminophen,在沒有健保的年代,一罐1000顆價格1200元,眾多學名藥廠生產下,掉到了400多(0.4),健保局以藥價調查加劇跌落,現在180元(0.18)。

但是藥事藥費的縮減並沒有辦法抵免民眾用藥習慣,以及論件計酬的重病患者費用,所以才會以各種的方式干預原本應該是院方收入的給付端。

首先是給付點數的"匯差"──申請給付點數跟新台幣不是1:1,是看費用在公式下各類的分配換算,一塊錢的藥費在各級醫院分別只能換到0.7~0.9左右。

這招還是不行,就搞總額預算──限定你一年只能換多少籌碼。多的自行負責到住院drg──洗腎一個我最多就給你換2萬元(舉例),多的費用自費。

到評鑑與核刪──健保局認為你哪些門診、檢測、藥品費用是多餘的,檢核小組有權不給錢要你自費。

醫事收入端不斷的被干預,被要求自費墊付。結果就是私立醫院議價集體化、招標化要從藥廠或得更低的進藥成本、某些營業(ex:清潔、廢棄管理)外包、到洗腎外包減招住院、主治醫師、護理師、藥師的雇員比例。導致基層沒人超時工作

工作環境差,流動率高,惡性循環。

但整體而言,醫院層級的大家都過得差,長期而言會達到供需的萎縮而造成新的衰退平衡。

因為總是會有小醫院撐不下去倒閉、被私立併購成為財團體系,公立小醫院也被台大吃掉,不斷的藥價調整跟製程新規則,逼你掏更多錢買製藥許可也會讓小藥廠倒掉或賣人,最後大者更大、中者死撐、小者必死達到新的平衡。

但對於健保來說沒差,因為它可以利用不斷的萎縮、重整而縮減開支,反正錢也是封閉的,回路在島內流來流去。

但只要服務貿易通過,這一切都會毀滅。

問題在於陸資雖然有人數限制,但金額無限制的。

陸資要醫院市場、台灣病院要錢,一旦台灣苦撐的醫院讓陸資進駐,得到新的金援後,他就可以在收入上擺脫健保的干預,代價是經營層被併購或被調整至大陸模式。

陸資在首批的併購醫院逐漸地適應台灣醫療市場後,會改變台灣的醫療型態

第二步就是在台灣開醫院、連鎖診所、安養中心。但這些醫院會非常不好進

在台灣藥廠的反應上,他會發現以前的私人醫院變得更敢要了(因為大陸經營風氣),價格要更低,不是忍痛降價或不要作。

陸資也不是笨蛋,台廠不給藥,下一步就是引介陸資藥廠進入台灣市場。

這時就會變成客戶端到供給端的替代,我們台廠在大陸的設點仍然有許多限制。

但服貿是可以讓陸廠合乎法規後就可進來競爭,一旦供給端的台廠跟需求端的私立醫院都撐不過陸廠的低價傾銷,健保大概就毀了。因為不論是供給跟醫事端的收入都會流到大陸,而不是中華民國政府的稅收跟健保收入。你會發現醫院費用怎麼越來越貴,健保給付越少,大陸藥品越來越多,到最後公立醫院也不得不用便宜的陸廠,你的見面醫師也變成中文,處方....但醫師薪水沒有變高,頂尖的醫學畢業生去的是對岸或國外醫院...

我想那就是台灣健保在服貿通過後的破滅的下場。

而某些醫院和藥師只認為沒砍到他們而沾沾自喜。

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