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服貿對台灣醫療產業與公共服務的影響 整理
http://goo.gl/OhZZ3p
by一位住院醫師,主要參考第三場公聽會、條文討論和醫勞盟網站

一、醫院服務業 (CPC9311)
服務內容:醫院服務
跨境提供服務:沒有限制。
醫療不只看病和開立處方,有很多二線科可以提供跨境服務,舉例來說,你的CT, X-ray, MRI等等影響可以傳輸至國外給國外影像科醫師判讀,而你手術後切下來的組織或切片,可以做基礎固定後送到國外交由病理科醫師判讀,而你在國內做的PET-CT或是其他像Tc99m等等的掃描也可以傳給國外核醫科醫師判讀...這些都是已經在國外有提供跨境服務的例子
(爭議:外包的中國檢測說你沒有肺癌,偏偏他錯判了,你肺癌惡化到末期。若你要告醫院,院方會推給外包商,然後你就要面對兩個國家的不同民事屬地權責分類、醫事法規界定。)

境外消費:沒有限制。
假若到大陸旅遊,勢必在遇到受傷狀況時,也必須要境外消費,這部分也是目前已經存在的。

商業據點呈現:允許大陸服務提供者在臺灣以合資形式捐助設立非營利的醫療財團法人醫院,提供醫院服務。此外:(i)未持有臺灣方面身份證明文件的自然人擔任董事會董事合計不得超過全體董事的三分之一; (ii)全體董事的三分之一以上必須具有臺灣醫事人員資格。
爭議處在下面討論。

自然人呈現:除模式(3)所列內容外,不予承諾。
因不予承諾,所以不討論。


第三點,”商業據點呈現部分”的爭議
Q1可能的獲利並不明確

  • 先從大陸開放的地區來看,自2010年大陸公佈「臺灣服務提供者在大陸設立獨資醫院管理暫行辦法」以後,允許在5個地區設立台資獨資醫院,到這次服貿協議開放4個直轄市及22個省會。大家以為這個餅很大,看的到也吃的到。大陸還有審批制度,不管是從中央部會還是省衛生廳審批,另外還有大陸有關醫療人員、藥物、保險制度的潛規則。所以,短期內能進入大陸市場並不容易。
  • 中國加入WTO以後,對外資醫院本來採取開放的態度;在ECFA早收清單裡面,我們可以看到,這已經是中國的成文法,2009與2011年幾乎完全開放臺灣的醫師和醫院過去了,所以服務貿易協定在醫療這一方面,醫師的執業與臺資院進去,並沒有再提供更多讓利的行為
  • 臺商去大陸開醫院,有哪幾家是賺錢的?請問廈門長庚的帳已經plus了嗎?中國合資醫院現在有二百多家,經營得都不好,因為中國的住院與門診給付大概只有臺灣健保的20到30%,其他世界各國要過去,大概只能服務少數金字塔頂端的人。一直到去年通過獨資醫院條例,才開始有第一家臺灣獨資的上海禾新醫院。
  • 在醫療產業方面,中國醫療市場對台灣醫療產業的最大助力是中國醫療的後台市場,包括醫藥物流、中藥的原料市場、新藥研發、醫材醫藥證照的取得及長照事業等等。這些台灣的優勢產業項目,目前中方不是尚未開放,就是實務上諸多刁難與限制,然而,需要政府替民間產業積極爭取的項目,在此次的服貿項目中卻完全付之闕如,所以請針對需要談判的項目進行談判。 *經濟部回應:我們與對方談服務貿易協議時,特別針對潛規則這一點,要求他們寫入條文裡面,像是第六條的管理規範就提到,一方對於已做出特定承諾的部門,應確保所有影響服務貿易的普遍適用措施以合理、客觀而且公正的方法實施。另外,為確保有資格要求資格程序、技術標準和許可要求的各項措施不構成不必要的服務貿易障礙,對於一方已做出特定承諾的部門,該方應致力於確保上述措施,一、依據客觀及透明的標準;二,不得比為確保服務品質所必須的限度更難以負擔;三、如屬許可程序,則該程序本身不成為對服務提供的限制。以上條文都已做了詳細的說明,如果對方確實發生類似情形的話,我們有窗口、在條文中也有機制,可以要求提出協商。

Q2大陸在台灣的投資難以監督

  1. 規定內僅規範大陸地區人民與外國人擔任董事之人數合計不得超過董事會總額1/3,但對此要如何明確的執行,請相關主管官署作有效管理。 (註:董事會本身就有互相制衡的機制,只是現在其中一方變成陸資,我們要思考的是這個風險是不是可接受的代價)
  2. 假使日後開放了,但產生極端情形,例如某醫院有陸方投入資金,若有一天發生問題必須要關院,要如何因應這些極端狀況? (註:現行法規讓財產一旦進入醫院,則視為醫院財產,必須按照相關法規使用,不存在抽資金的問題,最多就是以後終止提供資金。) *衛生福利部回應:我們開放的是財團法人醫院,資金進來之後是帶不走的,在這裡面只能夠投資,無論是解散或是有盈餘,董事都不能分得任何相關的資金,在這樣的情況之下,也只能夠做投資。
  3. 僅限制董事人數不得超過1/3,卻沒限制投入的資金
  4. 陸資的進入是否會造成營運過程中產生營利的現象?財團法人資金的運用如何稽核制度? *衛生福利部回應:每年都會定期邀請會計師、律師與醫療的專業人員到各個醫院清查資金的運用及收入與支出的相關會計報表,一旦發現有異常的部分就會請他們提出改善的措施,直到改善完成為止,我們才會同意。至於違反相關規定的部分,必要時得依相關的醫療法律,進行相關的規定處置。在這樣嚴格的把關下,醫院是不太可能變成營利的機構。

Q3財團法人醫院提供中資入股,是否僅限於新設立的醫院,還是現行所有財團法人醫院都可以?
至 2012 年底,衛生署許可設立之醫療財團法人醫院共有 68 家。
*衛生福利部回應:衛生福利部公開宣示兩岸服務貿易協議同意陸資來臺以合資捐助設立非營利之醫療財團法人醫院,2014年9月28日再次發佈新聞,宣佈僅限於新捐助設立之醫療財團法人醫院,這是衛生署或衛福部從來沒有講過的
*經濟部回應:關於醫院是新設,還是既有或舊有的部分,目前朝向新設財團法人方式來做初級的推動。
*海基會回應:針對某些行業,譬如醫院與社福機構,像是老人福利機構或身障福利機構等等,基本原則就是大陸不能控股、只能投資或合夥。換句話說,在老人福利機構、社會福利機構或身障福利機構等相關行業的合夥參與資本額都不能超過50%,也就是說,是否要讓它參股是由我們的醫院自己決定,如果醫院不讓它參股,它就不能參股、也不可能過來,所以不是任由政府說讓它來就可以過來。固然政府對於來不來是有一套醫療的審查機制,但是,要不要讓它來是由業者自己決定,你們讓它來,它才能來,即使是來了,也只能在不控股的情況下投資。換句話說,要不要讓它來是由業者自己決定,即使同意讓它過來,也不會影響到我方的主導權,而且不能到這邊就業。
*text對比衛服部、經濟部和海基會的回應,究竟已成立的68所醫療財團法人醫院,是否可以永久開放中資入股,似乎沒有一致。

Q4衛服部於103/03/22出版的服貿問答集


醫勞盟提出的疑義如下
問答集中五、(1)合資(2)捐助及(4)捐助或介入,實為混淆用詞,蓋依照民法財團法人之規定,其性質屬非以營利為目的之公益法人,其設立乃藉由「捐助」行為。對於已成立之財團法人醫院,無償提供財產者,則稱贈與,本非捐助行為。問答集中,合資為捐助之比例方式,非單獨另一行為。所稱不允許捐助或介入現有醫院 ,對現有醫院本無捐助之可能,宜改稱「不允許贈與或介入現有醫院營運」,問答集中用語混淆,實讓人疑慮。
問答集中,五、(5)及八、提及『僅核准在醫療資源缺乏的地區』『地點限於醫療資源缺乏的地區』等敘述,在服貿協定正式文件中則完全未見,有何依據得出僅核准在醫療資源缺乏的地區?該等行政機關片面限制,有構成不必要的服務貿易壁壘之疑慮,從而違反協議本文第四條公平待遇及第六條管理規範之規定及精神。
雖新設醫院之申請設置必須經現有之『醫院設立或擴充許可辦法』核准,公務機關仍有把關之權利,但該把關程序係由地方與中央機關行政審核,並無法規限制需與現有「全民健康保險醫療資源不足地區之醫療服務提升計畫」中所定義之『偏遠地區』相符,且無相關罰則明文規定。

Q5若台灣醫院大量中資入股,可能會加速台灣醫療業的高階人才流失
如果開放的話,我們的人力會到中國去,這個說法沒有錯。我們現在有「五大皆空」的問題,相關醫療人力不足,護士也缺少,即使現在沒有開放,已經有些醫院偷渡去中國投資了。不少醫師在兩岸之間像「飛行醫師」一樣,假日到中國去開刀,然後再回來臺灣。所以如果真正開放的話,我想我們的高階人力會移到中國去,臺灣「五大皆空」的現象將更加惡化,這是沒有錯的。另外,台灣早在五年前就曾經經歷過把資深的、有經驗的護理人員調到中國大陸去的事情,讓這些護理人員必須面對三至六個月遠離家人的日子,目的是為改善他們那邊的醫療品質,可是此舉卻使台灣民眾無法享受到好的照顧。
*海基會回應:台灣的醫師到大陸執業,過去的確有類似的情形發生,根據我們這幾年來的統計,99年時有四百多人申請良民證到大陸去行醫,但是,100年時人數已經大大的減少,最主要是因為台籍的醫師到大陸的薪水及各方面的執業內容並沒有很明確的相關誘因。未來對於台灣的醫師到大陸執業的原因,我們會去加以瞭解,是否會影響醫院整體的營運、是否會造成醫院的醫師人力缺乏。(無回應若此狀況發生,該如何處理)

Q6若台灣醫院大量中資入股,會加速引進中國較低薪的醫護人員,可能會降低醫護人員薪資甚至照護品質
目前的條文還沒有要開放醫師人力過來,但是護士人力已經有企業的醫院當局在考慮了。如果引進中國護理人員,臺灣護士的薪資將會下降。如果醫師也過來,當然就整個下降。除了薪資下降以外,還有生命權的問題。雖然現在還沒有,但是按照這樣的開放趨勢,也許有一天我們也會開放中國的醫師來臺灣行醫。屆時你到醫院住院,面對的都是東方面孔,不會曉得他是不是中國的醫師 (註:中國現有137所醫學院,每年招收的醫學生人數超過75,000位。其醫學生的教育制度主要分五年制、七年制與八年制。中國醫學教育的問題在於部分醫學院學生人數過多。大部分醫學院對醫學教育缺乏品質保證的制度與系統,且缺乏醫學教育改革的概念。預計於2020年完成首輪評鑑,預期對中國的醫學教育品質將產生正面影響。”中國是世界上最大的輸出國,在其諸多輸出的產品中,「中國製醫師」(Made in China doctors)也是名列中國的大宗出口產品之一項。”)
*衛生福利部回應:2014年9月25日宣示堅持不開放大陸醫事學歷採認原則之政策,不涉及醫事人員培育、訓練,不承認其學歷及不准來台執業等原則。
*海基會回應:我們這次服務貿易最大特色是只開放投資、沒有開放就業。
(無法保證未來若大部分醫院為中資入股,是否不會引進中國較低薪的醫護人員)

Q7若台灣醫院大量中資入股,可能會加速轉移醫院開發的生科技術至中國
現在臺灣在生醫科技投資這麼多錢和這麼多人力,研發出不少成果,如果開放中國人來投資醫院的話,譬如三分之一好了,以後生醫科技的智慧財產權、專利權和技術授權的利益可能至少會有三分之一流入中國人手裡。我們一些高科技可能就會因此而被移轉到中國去。即使目前董事沒有超過一半,他們還是可以發揮影響力,我們的生醫科技可能就過去了。我們整個筆電產業已經被連根拔起,移到中國去了。生醫科技方面,現在很多上市公司好不容易經過人體試驗開發出的藥品,馬上就可能被中國拿去,因為他們將掌控至少三分之一的智慧財產權。如果還有其他的影響力,就整個移過去了。
(無回應若此狀況發生,該如何處理)

Q8我們無法掌控中資可能隱含的”敵意”
我們今天不願意把生命交給中資醫院,因為中資醫院的上層如何控制,下層醫療人員會怎麼樣處理,我們不曉得。這個敵意並不是政府官員能夠消彌的,是中國政府的問題。
(無回應若此狀況發生,該如何處理)

Q9醫療業不應列入服務業開放,也難以理解為何開放非營利領域的項目
(難道只是為了湊業績與項目?還是隱含非經濟的動機?)

  • 其實在加入WTO時,非營利本質的衛生福利的領域或項目,並未面臨我方承諾須開放的壓力,加入WTO至今,這個領域所受到的影響相當有限。
  • 我們並沒有開放美國到這邊設立醫療機構、也沒有開放日本到這邊設立醫療機構,為什麼碰到中國就擋不住?
  • 大陸醫保也是社會福利, 但醫保沒有給台灣人經營, 而是對岸的政府經營, 如同我們的全民健保也是我們政府經營一樣, 社會保險的部分不會在兩岸服貿的內容之內. 但是承做社會保險的醫療機構就不同了, 對岸大部分是人民醫院, 但我國大部分是私人醫院, 醫療是對岸有完成公共化但台灣大部分則沒有, 所以兩岸服貿協議一旦一開放, 對我方的醫療是很不利的, 因為沒有公共化的醫療部分, 就是服務業, 也是商業. 
  • 兩岸服貿協議, 是境外的概念. 醫療公共化, 是境內把關的概念. 台灣人民因為不想要加稅辦公醫制度, 只想要便宜的全民健保. 一但境外把關的兩岸服貿協議失守, 那就可以長趨直入, 並無第二重的公共醫療可以把關. 把醫療的本質誤認為公共利益, 而不是花經費將其公共化, 是錯誤的論述, 也會在將來付出慘痛的代價. 總而言之, 社會保險有完成公共化不可以談, 但醫療機構沒有完成公共化所以可以談 
  • 編按:私人醫院(有逐利的本質,有權利在服貿討論)為主力的台灣醫療,當開放中資進入醫院後,可預期會加劇醫院在”賺錢項目”和”不賺錢項目”的資源重新分配(投資資金的動機,可預期是為了賺錢),是否有機制在利益不足的項目,保障國人仍舊擁有該有的醫療公共服務?以現在的條文和浮出檯面的配套看不出有這個機制,只看到政府樂觀地期待中資會投資偏遠地區或不賺錢項目補足我們醫療公共服務的缺漏。

Q10在兩岸建立技術檢測與分析服務機構相互認證前,不應開放檢驗技術檢測與分析服務業項目
反方:進駐台灣的檢驗服務機構,在沒有兩岸驗證之前,會因中國政府主管機關認證的關係,使本土檢驗服務機構的業務嚴重流失
正方:如果政府有依照GLP的規範證明其安全性的話,這應該是沒有什麼問題的。所以從我們生醫品質保證協會和GLP的觀點而言,我們希望政府繼續推廣GLP。

整理者心得:
貿易說到底是一種交換,交換甚麼那就看雙方各取所需,而這個需求供給的關係也許不見得一定要有營利的成分,非營利事業當成貿易的籌碼也是說得通的。但老實說,目前看不出來開放中資之後,會改善台灣醫療業的什麼。各取所需,在這份協議中,我們取得的真的是我們需求的嗎,還是反而製造了更多問題要防範?


老人及身心障礙者福利機構
“如果長照這麼重要,政府就要自己做,不要老是想敵國會幫你”

  • 如果是重要的、困難的,政府自己要扛起來做,而不是講,長照很困難,大陸資金進來我們會改善。

中資進來後,是否有營利進而壟斷的可能?

  • 關於老人及身心障礙照護機構的部分,目前我們的身障機構並不能營利,未來他們過來投資身障機構、投資身障機構之後,是否可以營利?我們的機構主要是接受政府的補助及社會的捐助,其中又以政府的補助為大宗,未來對於陸資來台投資的機構,政府是否要給予補助?如果他們可以營利,政府要不要給予補助? 經濟部回應:針對長照這個部分,大家顧慮到是否會有營利化情況產生,其實,我們目前開放的是小型,而所謂的小型就是49床以下的老人機構、29床以下的身障機構,這些都是屬於小規模的機構。目前以身障機構而言,29床以下的身障機構,在台灣只有6家,未來若是陸資要來台設置這樣的機構,負責人一定要是台籍人員,而且他的出資不能超過50%,所以大概僅能挹注資金,沒有營運的權責,我們也希望透過這樣的方式,讓台灣在這方面的服務能夠更加多元。 (無回應如何預防中資的壟斷)

開放區域不對等
衛生福利部回應:為何在社會福利機構的範圍上,我們是開放全台灣而大陸那邊則僅限於福建和廣東,那是因為根據我們的評估,福建廣東兩省合計起來的數量事實上比全台灣的市場還來得大,所以我們初步是以福建廣東兩地為範圍,未來會繼續討論擴大到其他省分之事。


無操作員醫療設備之出租或租賃服務業

開放不需操作的醫療器材給陸資
為了壓低成本,可能動手腳的地方就在於衛材買賣租借,這在台灣醫院早就在做了,現在問題是陸資會不會使這個狀況更惡化?


醫療器材租賃業衝擊
租賃業 (大陸不完整)
經銷代理業 (大陸為大型或是國有企業;台灣中小企業為主的商業模式或競爭模式)
通路業 (大陸的情況和台灣不同,人治色彩濃厚;台灣大部分是以中小企業為主,商業交易模式是開放的平台,也就是在取得機會的同時,決策者的模式是不同的,基本上是符合資格後,就以價格來決定是否取得該筆生意)
如果大陸的政策是以資金導入,以長期策略考量來看,那進入這產業的門檻是相對非常低的,也就是說他可以忍受比較長遠的虧損來取得市場佔有率以及長期服務的機會,這樣對我國中小企業發展將有致命性的障礙與影響。
過去20年來,台灣人到大陸後,因為對岸是屬於人治社會且不開放的情況下,許多規定受到層層審批及考驗,要在行業中嶄露頭角,是相對困難的事,如果要開放的話,雖然國家有國家的考量,但從長遠來說,一旦開放後要再取消是不可能的,因此是否可以以對等方式辦理。在租賃業、通路業及經銷業上面的內容裡看到只有台灣開放,但對岸卻沒有開放。
經濟部回應:中國大陸在2010年底加入WTO時就已經在承諾表中開放醫療器材的租賃,而且也對我們開放。因為他們已經開放這個項目,所以這次在承諾表上也就不再提出。
至於醫療器材或所謂物流等相關產業是否會產生壟斷的情況,其實,根據我們的投資審議的相關規定及辦法,每一個進來的投資都必須經由審議小組進行審議,而且在審議方面還要透過衛福部提供相關的意見,遇到比較特別的投資狀況,也都會做嚴格的把關。

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